دانلود پایان نامه

می‌دهد عوامل مادی و طبقاتی به تنهائی نمی‌توانند تمام واقعیات مربوط به نابرابری‌های سلامت در بین دیگر گروه‌های قومی، نژادی و جنسی را تبیین کنند(Kessler 1980: 465). یکی از مباحث عمده‌ای که در سال‌های اخیر در بحث اثرات نابرابری‌های اجتماعی بر سلامت مطرح شده است، چگونگی تأثیر نابرابری‌ درآمدی بر سلامت می‌باشد . براساس این دیدگاه توزیع نابرابر درآمد در جوامع مختلف عامل اصلی نابرابری‌های سلامت است. وضعیت و جایگاه نابرابر افراد در سلسله مراتب اجتماعی می‌تواند از طریق ایجاد عواطف منفی نظیراحساس شرم، استرس، بی‌اعتمادی و سوءظن منجر به بروز رفتارهای پرخطر یا اختلال در وضعیت هرمونی روانی شود و سلامت روانی افراد را دچار مخاطره سازد .
5-1-4-2- دیدگاه‌های رفتاری ـ فرهنگی
این رویکرد رفتارهای فردی غیرمسئولانه و پرخطر را عامل عمده در تفاوت‌های سلامت ارزیابی می‌کند. “اساس تحلیل در این رویکرد بررسی مستقیم رفتار فرد یا مدل رفتاری مستقیم است که براساس آن تأثیر شیوه زندگی فردی همانند نحوه‌گذاران اوقات فراغت، میزان فعالیت‌های بدنی، تغذیه و… بر وضعیت سلامت مورد بررسی قرار می‌گیرد”(Bartely 2004:66). در این دیدگاه، شیوه زندگی فرد، با توجه به میزان کنترل فرد بر رفتار خود و محیط مورد بررسی قرار می‌گیرد که این امر خود با ویژگی‌های شخصی و روانشناختی افراد مرتبط است. بنابراین، ارتباط بین ویژگی‌های شخصی یک فرد و رفتارهای پرخطر همواره مستقل از موقعیت و جایگاه او در ساختارهای اجتماعی مورد بررسی قرار می‌گیرد. به‌عبارت دیگر، “توزیع افراد با ویژگی‌های روانشناختی متمایز در طبقات مختلف عامل عمده نابرابریهای سلامت است” (Bartely 2004:66-67). برخی از مطالعات اولیه برای ایجاد ارتباط بین شیوه زندگی و فرهنگ و نیز نقش تعیین کننده عوامل فرهنگی در گرایش طبقات مختلف به رفتارهای سالم تلاش گسترده‌ای انجام دادند .به‌ پیروی از این امر، برخی از مطالعات بر این نکته تأکید داشته‌اند که اساساً شیوه زندگی یک فرد با توجه به ذائقه فرهنگی موجود در هر طبقه متفاوت است. به نحوی که هر طبقه با مشروعیت بخشیدن به ذائقه فرهنگی خاصی، مرز خود را با دیگر گروه‌ها و طبقات اجتماعی متمایز می‌سازد. فرهنگ یا شیوه زندگی جمعی نقش عمده‌ای در نابرابری‌های سلامت دارد، حتی اگر این تفاوت‌های فرهنگی در حد نگرش‌های افراد نسبت به سلامت و رفتارهای پرخطر باشد(Cohen & Herbert 1996: 140). در مجموع آنچه که در این رویکرد اهمیت می‌یابد، این واقعیت است که وضعیت سلامت بیش از آن‌که یک انتخاب فردی و ناشی از شیوه زندگی فردی باشد متأثر از شیوه زندگی جمعی است.
6-1-4-2- دیدگاه ساخت‌یابی و تبیین نابرابری‌های سلامت
در رویکرد ساخت‌یابی، عاملیت فردی کنشگران در ارتباط متقابل با ساختارهای اجتماعی مورد بررسی قرار می‌گیرد. بر این اساس، نظریه ساخت‌یابی در بردارنده مفهومی از دوسویگی است که به طبیعت اساساً بازاندیشانه زندگی اجتماعی و وابستگی دوجانبه ساخت و عاملیت مرتبط می‌باشد. با توجه به این امر، ساخت را باید متمایز از نظام دانست. بنابراین، در حالی که ساختارها به مثابه قواعد و منابعی در نظر گرفته می‌شوند که به‌صورت بازگشتی در تولید و بازتولید نظام‌های اجتماعی مؤثر هستند، نظام‌های اجتماعی، نظام‌های کنش متقابلی می‌باشند که ساخت یا خواص ساختاری را بازتاب می‌دهند. بنابراین “ساخت‌‌یابی نظام اجتماعی، مطالعه شیوه‌هائی است که این نظام از طریق کاربرد قواعد و منابع به صورت عامدانه یا غیر عامدانه از طریق کنش متقابل عاملان اجتماعی تولید و بازتولید می‌گردد” (گیدنز 1384: 335).
با توجه به این امر، ساختار هم توانبخش و هم محدود کننده است که در نهایت به‌عنوان عاملی ضروری در ایجاد کنش محسوب می‌شود. از این منظر قدرت عنصر سازنده و با تولید کننده نظام‌های کنش متقابل می‌باشد و از این حیث آن را باید به‌عنوان عنصری از کنش یا عاملیت در نظر گرفت. بنابراین، قدرت را می‌توان به‌عنوان توان دگرگون‌ساز کنش بشری و توانائی انسان در جهت مداخله و مشارکت در یک سلسله از رویدادها جهت تغییر آن در نظر گرفت. به اعتقاد گیدنز “عامل انسانی بودن به معنی قدرت داشتن یا به معنی توانائی ایجاد تغییر جهان است” (گیدنز ۱۳۸۴: ۳۴۰).
علاوه بر این از آن‌جا که ساخت‌یابی همه نظام‌های اجتماعی اعم از کوچک و بزرگ همواره در فرآیند زمان و مکان صورت می‌گیرد، این رویکرد ساختارهای قدرت را در زمینه زمانی ـ مکانی که افراد زندگی هر روزه ‌شان را می‌سازند مورد بررسی قرار می‌دهد. “در این دیدگاه، مفاهیمی همچون، کنترل منابع و قواعد، نظارت و بازبینی ،وجه سرزمینی و فاصله‌گیری زمانی ـ مکانی، تأثیر عمده‌ای بر عملکرد قدرت دارند . به‌عنوان مثال،فرآیندهای سرزمینی که به لحاظ زیستی و تملک زمین توسط افراد و گروه‌های صاحب نفوذ صورت می گیرد می‌تواند در قالب مالکیت خصوصی یا دیگر اشکال فرامین حقوقی محقق گردد”(Curtis 2004: 57).
مکانیزم دیگر در اعمال قدرت، نظارت و بازبینی است که براساس آن، گروه‌های اجتماعی مسلط جریان اطلاعات را تحت کنترل خود قرار می‌دهند. علاوه بر این، فرآیند دیوانسالاری و اعمال مدیریت دولتی از طریق کاربرد انحصاری ابزارهای خشونت و کنترل جریان توزیع و تولید منابع و کالاها، نقش عمده‌ای در توزیع قدرت دارد. ویژگی‌ دیگری که با قدرت مرتبط است گسترش نظام‌های اجتماعی اعم از بزرگ و کوچک در زمان و مکان است. “اگرچه ا
ین فاصله‌گیری زمانی ـ مکانی در برخی از جوامع، به ‌واسطه حاکمیت سنت و تعاملات چهره به چهره، اندک است با این حال همزمان با پیدایش سرمایه‌داری و رشد شهرنشینی و مهاجرت و گسترش جوامع، فاصله‌گیری زمانی ـ مکانی تشدید می‌شود. اما، پیوند متقابل زمان و مکان را می‌توان براساس مشارکت کنش‌گران اجتماعی در چرخه‌های فعالیت اجتماعی و هم‌چنین در سطح تغییر شکل جامعه بازیافت” (کسل ۱۳۸۳: ۲۵۴).
در کنار مفهوم قدرت به‌عنوان محور عمده نظریه ساخت‌یابی بررسی راهبردهای مقاومت و نحوه بازتولید ساختار از سوی عاملان اجتماعی اهمیتی اساسی دارد. لذا “با توجه به دوسویه بودن مناسبات قدرت در نظریه ساخت‌یابی، حتی گروه های فرودست نیز که در رابطه اجتماعی نابرابری قرار دارند، می‌توانند جریان توزیع منابع و شکل‌گیری قواعد را با کنش خود متأثر سازند” (گیدنز ۱۳۸۴: ۱۴۶). البته ای امر منوط به این است که عاملان اجتماعی در فرآیند دیالکتیک کنترل یا روابط استقلال یا وابستگی که به‌عنوان ویژگی همه نظام‌های اجتماعی قلمداد می‌شود مشارکت کنند.
بنابراین عدم مشارکت افراد و گروه‌های اجتماعی در چنین فرآیندی می‌تواند منجر به محدودیت در عاملیت فردی و اجتماعی آنان شود. با این حال، اگر فرض کنیم که کنترل نابرابر بر منابع و قواعد در بین گروه‌های اجتماعی یک عامل عمده نابرابری است متعاقباً نیز می‌توان چنین استدلال کرد که عدم مشارکت افراد و گروه‌های اجتماعی در دیالکتیک کنترل و کاهش سطح عاملیت کنشگران اجتماعی می‌تواند نابرابری‌های موجود را تشدید کند. با توجه به چشم‌انداز قدرت، تعامل عاملیت و ساختار، در دو سطح مراقبت‌های بیمارستانی و مراقبت‌های اجتماعی مورد بررسی قرار گرفته است. در این دیدگاه به لحاظ تاریخی، پیدایش پزشکی مراقبتی باعث شد تا همه جنبه‌های زندگی فردی که ممکن است در آینده موجب اختلال شود و به رفتارهای مخاطره‌آمیز منجر شود در معرض بازرسی و کنترل قرار می‌گیرد . “این فرآیند که عمدتاً از طریق جداسازی فرد بیمار از زندگی طبیعی خانوادگی و اجتماعی‌اش صورت می‌گیرد منجر به محدودیت‌ عاملیت فردی و تشدید سلطه و اقتدار در روابط پزشک/ بیمار می‌شود. ویژگی‌ این مدل مراقبت، عدم کنترل بیمار بر بدن و محیط فیزیکی بیمارستان است”(Curtis 2004:57).
مقاومت در برابر این شکل از روابط نابرابر قدرت در فضاهای درمانی و مراقبت‌های بیمارستانی موجب شده که بیماران تمایل به طب جایگزین و دیگر اشکال درمان را به‌عنوان نوعی از مقاومت در این زمینه نشان دهند. “بنابراین، توجه بیشتری به توانمندسازی بیماران و نقش فاعلی آنان در فرآیند مراقبت، مشارکت در محیط و کنترل برجسم خود، معطوف شده است” (Curtis 2004:57). در این زمینه، مشارکت بیماران در شبکه‌های حمایتی و گروه‌های خودیاری صورت دیگری از توانمندی عاملان اجتماعی است که می‌تواند منجر به تقویت ارتباط و تعامل فرد با ساختارهای محیطی گردد. این امر به‌ویژه در خصوص افراد با بیماری‌های مزمن اهمیت می‌یابد. “از آن‌جاکه، تغییر درخود و هویت، به‌ویژه در بیماری‌های مزمن، امری است که در بسیاری از موارد می‌تواند منجر به اختلال در بازتولید زندگی هر روزه این افراد شود وجود چنین شبکه‌هائی می‌تواند ضمن تأمین منابع و خدمات مختلف برای اعضاء در بازسازی هویت فرد و تعامل وی با محیط اجتماعی مؤثر باشد”. (Gabe et al. 2004:258) قابلیت چنین شبکه‌هائی را می‌توان در برخی از کشورهای جهان سوم همانند اوگاندا، به ‌ویژه پس از اعلام ناتوانی مراجع رسمی در کنترل بیماری ایدز مشاهده کرد . (Gabe et al. 2004:258)
نکته دیگر در بررسی مراقبت‌های بیمارستانی، میزان دستیابی بیماران به خدمات درمانی و مدت انتظار برای دستیابی به این خدمات با توجه به نحوه کنترل منابع و قواعد از سوی حاملان قدرت و فرآیندهای تخصیصی و اقتداری در مکان‌های مختلف است. در این رابطه شواهد موجود نشان می‌دهد که نسبت دستیابی متفاوت گروه‌ها به منابع و قواعد موجود در ساختارها، می‌تواند ایجاد کننده نابرابری در سلامت جسمی و روانی شود. بنابراین در این رابطه، وجود عاملیت برای تعقیب اهداف و دگرگونی در توزیع منابع و شکل‌گیری قواعد بیش از خود فرد اهمیت می‌یابد. “در حقیقت نابرابری‌های سلامت بین گروه‌های فرودست جامعه نظیر زنان اقلیت‌های قومی و نژادی، مهاجران، افراد (با بیماری‌های مزمن) دیگر گروه‌های حاشیه‌ای را باید در ضعف این گروه‌ها در بسیج منابع و عدم مشارکت در دیالکتیک کنترل و به عبارتی فقدان عاملیت ارزیابی کرد(Curtis 2004:62)”.
یکی از زمینه‌هائی که در این مورد می‌توان به آن اشاره تفاوت‌های جنسیتی در امر سلامت است. “به ‌رغم تأکید برخی از دیدگاه‌ها بر بالا بودن طول عمر زنان نسبت به مردان و هم‌چنین تمایل بیشتر زنان در جهت مراجعه به پزشک، مطالعات موجود نشان می‌دهد که تفاوت‌های جنسیتی بین زنان ومردان را باید بازتاب موقعیت‌های متفاوت قدرت سیاسی، اجتماعی و اقتصادی، و براساس آن نحوه بازتولید قدرت وهمچنین شیوه بیان هویت جنسیتی شده آنان دانست” (Curtis 2004:67-68). بنابراین، نابرابری‌های بین افراد در زمینه سلامت و بیماری بیش از آن‌که ناشی از ظرفیت زیستی و جسمانی آنان باشد ناشی از وضعیت فرد در روابط اجتماع و میزان کنترل بر تعیین کننده‌‌های سلامت می‌باشد.
مطالعات انجام شده در مورد ختنه دختران نشان می‌دهد که علاوه بر عوامل فرهنگی و ارزشی به‌عنوان انگیزه اصلی، عوامل اقتصادی نیز در این
مسئله نقش دارند. تمایل به انجام این سنت از سوی خانواده‌ها در زمان بحران‌های اقتصادی به ‌منظورافزایش قابلیت دختران جهت ازدواج افزایش می‌یابد. این امر نشانگر فرآیند پیچیده مبادله زنان و هم‌چنین اعمال آگاهانه سلطه از سوی خانواده‌ها بر پیوستگی جسمانی و استقلال عمل زنان است که هدف عمده آن بازتولید اقتصادی خانواده از طریق نظارت مستمر بر جسم زنان می‌باشد ولی آنچه در این مورد اهمیت عمده‌ای دارد فقدان عاملیت زنان است . در این فرآیند استمرار و تداوم زندگی روزانه در نسل‌های مختلف به واسطه روتین شدن زندگی از طریق حاکمیت یک سنت فراگیر صورت می‌گیرد (WHO 2008; McCaffrey et al. 1995; UNICEF 2005).
این شکل روتین شدن زندگی روزانه در جوامع سنتی که با حداقل فاصله‌گیری زمانی مکانی و حاکمیت سنت‌ها صورت می‌گیرد عملاً منجر به محدودیت عاملیت فردی کنشگران اجتماعی می‌شود. با توجه به این امر، تغییر گسترده چنین سنت‌هائی که به‌طور مکرر در طول مسیرهای زمانی بازتولید شده است نیازمند یک سلسله از کنش‌های پیوسته عاملان اجتماعی و تقویت سطح عاملیت جمعی است که از طریق

دسته‌ها: پایان نامه ها

دیدگاهتان را بنویسید